認知症になった

認知症(にんちしょう、英: Dementia、独: Demenz)は認知障害の一種であり、後天的な脳の器質的障害により、いったん正常に発達した知能が不可逆的に低下した状態である[1][2][3]。認知症は犬や猫などヒト以外でも発症する。狭義では「知能が後天的に低下した状態」の事を指すが、医学的には「知能」の他に「記憶」「見当識」を含む認知障害や「人格変化」などを伴った症候群として定義される[1][3]。これに比し、先天的に脳の器質的障害があり、運動の障害や知能発達面での障害などが現れる状態は知的障害、先天的に認知の障害がある場合は認知障害という。

従来、非可逆的な疾患にのみ使用されていたが、近年、正常圧水頭症など治療により改善する疾患に対しても認知症の用語を用いることがある。単に老化に伴って物覚えが悪くなるといった誰にでも起きる現象は含まず、病的に能力が低下するもののみをさす[4]。また統合失調症などによる判断力の低下は、認知症には含まれない。また、頭部の外傷により知能が低下した場合などは高次脳機能障害と呼ばれる。

日本ではかつては痴呆(ちほう)と呼ばれていた概念であるが、2004年に厚生労働省の用語検討会によって「認知症」への言い換えを求める報告がまとめられ、まず行政分野および高齢者介護分野において「痴呆」の語が廃止され「認知症」に置き換えられた。各医学会においても2007年頃までにほぼ言い換えがなされている(詳細については#名称変更の項を参照)。

認知症は70歳以上人口において2番目に多数を占める障害疾患である[5]。全世界で3,560万人が認知症を抱えて生活を送っており[4]、その経済的コストは全世界で毎年0.5-0.6兆米ドル以上とされ、これはスイスのGDPを上回る[6][4]。患者は毎年770万人ずつ増加しており[4]、世界の認知症患者は2030年には2012年時点の2倍、2050年には3倍以上になるとWHOは推測している[7]。

現在の医学において、認知症を治療する方法はまだ見つかっていない[8][9]。安全で効果的な治療法を模索する研究が行われているが、その歩みは難航している[9]。

OECD各国の65歳以上人口における認知症者(%)[10]

目次 [非表示]

1

症状

1.1

中核症状

1.2

周辺症状(BPSD)

2

分類

2.1

軽度認知障害

2.2

若年性認知症

3

原因

3.1

危険因子

3.2

難聴との関係

4

診断

4.1

鑑別疾患

4.2

検査

5

管理

5.1

援助の方針

5.2

認知療法

5.3

薬物療法

5.4

嚥下困難

6

疫学

7

社会的諸問題

7.1

経済的コスト

7.2

介護問題

7.3

自動車運転をめぐる問題

7.4

鉄道事故をめぐる問題

7.5

所在不明者をめぐる問題

7.6

法的保護

7.7

刑事手続

8

名称変更

8.1

経緯

8.2

行政用語の改正

8.3

表記改正への賛否議論

9

注釈

10

出典

11

参考文献

12

関連項目

13

外部リンク

症状[編集]

以前よりも脳の機能が低下し、主に以下の様な各種症状を呈することとなる。

中核症状[編集]

程度や発生順序の差はあれ、全ての認知症患者に普遍的に観察される症状を「中核症状」と表現する。 記憶障害と見当識障害(時間・場所・人物の失見当)、認知機能障害(計算能力の低下・判断力低下失語・失認・失行・実行機能障害)などから成る[11][12]。

これらは神経細胞の脱落によって発生する症状であり、患者全員に見られる。病気の進行とともに徐々に進行する。

周辺症状(BPSD)[編集]

全ての患者に普遍的に表れる中核症状に対し、患者によって出たり出なかったり、発現する種類に差が生じる症状を「周辺症状」、近年では特に症状の発生の要因に注目した表現として「BPSD(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia:行動・心理障害)」「non-cognitive symptoms」と呼ぶ。

主な症状としては幻覚(20-30%[2])、妄想(30-40%[2])、徘徊、異常な食行動(異食症)、睡眠障害抑うつと不安(40-50%)、焦燥、暴言・暴力(噛み付く)、性的羞恥心の低下(異性に対する卑猥な発言の頻出など)などがある[11][1]。

発生の原因としては中核症状の進行にともなって低下する記憶力・見当識・判断力の中で、不安な状況の打開を図るために第三者からは異常と思える行動におよび、それが周囲との軋轢を生むことで不安状態が進行し、さらに症状のエスカレートが発生することが挙げられる。前述の通り、中核症状と違い一定の割合の患者に見られ、必ずしも全ての患者に同一の症状が見られるとも限らない。またその症状は上記のもの以外にも非常に多岐にわたり、多数の周辺症状が同時に見られることも珍しくない。中核症状が認知症の初期・軽度・中等度・重度と段階を踏んで進行していくのに対し、周辺症状は初期と中等度では症状が急変することも大きな特徴である。初期では不安や気分の沈みといった精神症状が多く、中等度になると幻覚や妄想などが発現する。

かつては中等度になると激しい症状が現れ、患者は日常生活を行う能力を急速に喪失してゆき、周辺症状の発現と深刻化によって家族などの介護負担は増大の一途を辿るため、「周辺症状=中等度」との固定観念が存在したが、現在では軽度でも一定の症状が発生することが分かってきたため、その固定観念の払拭と、より原因に着目した表現としてBPSDが用いられるようになった。

オーストラリアにおけるBPSD管理指針[13]

Tier

診断

有病率

症状

管理

1

認知症なし

-

-

予防に努める

2

BPSDのない認知症

40%

-

予防・進行を遅らせる処置をする

3

軽程度BPSDの認知症

30%

夜間騒乱、徘徊、軽い抑うつ、無気力、反復質問、シャドーイング

プライマリケア管理

4

中程度BPSDの認知症

20%

うつ病、攻撃的言動、精神病、性的脱抑制、放浪

専門医受診のうえプライマリケア管理

5

重いBPSDの認知症

10%

深刻な抑うつ、叫び、激しい錯乱

専門の認知症ケアが提供される施設

6

非常に重いBPSDの認知症

1%以下

物理的攻撃、深刻な抑うつ、自殺傾向

老年精神施設にて管理

7

激しいBPSDの認知症

まれ

物理的暴力

集約された特別治療施設

激しすぎる周辺症状が発生した場合、向精神薬等を用いて鎮静化させることもあるが第一選択としては推奨されず、前述の通り不安状態、および認知能力が低下した状態での不安の打開方法としての行動が原因であるため、まずその不安の原因となっている要素を取り除くことが対処の基本となる[14]。中核症状の進行を阻止する有効な方法は確立されていないが、適切な介護・ケア方法によって周辺症状の発生を抑え、明確な症状が見られないままターミナル期を迎えることも可能である。初期の状態での適切なケアが重要となる。

分類[編集]

認知症の原因となる主な疾患には、脳血管障害、アルツハイマー病などの変性疾患、正常圧水頭症、ビタミンなどの代謝・栄養障害、甲状腺機能低下などがあり、これらの原因により生活に支障をきたすような認知機能障害が表出してきた場合に認知症と診断される。

以下は原因疾患による認知症のおおよその分類

血管性認知症:Vascular dementia (VaD)[* 1] - 患者の10-30%[2][15]

多発梗塞性認知症広範虚血型(Binswanger型白質脳症を含む)

多発脳梗塞

限局性脳梗塞

遺伝性血管性認知症:CADASILなど

変性性認知症

アルツハイマー認知症:Alzheimers disease (AD) - 患者の40-60%[2][15]

短期記憶障害をはじめとする認知機能障害により日常生活や社会生活に支障をきたし、緩徐な進行と、局所神経症候を伴わない事が病態の基本となる。

(びまん性)レビー小体型認知症:Dementia of Lewy bodies (DLB) - 患者の15-20%[15]

幻視・認知機能の急激な変動などが特徴的な認知症パーキンソン病で見られるレビー小体が脳内に認められ、パーキンソン病の症状も見られる。認知症を合併したパーキンソン病との境界はあいまいである。

認知症を伴うパーキンソン病:Parkinsons disease with dementia (PDD) [2]

パーキンソン病は、高率に認知症を合併する。27の研究のメタアナリシスによると、パーキンソン病の約40%に認知症が合併していた[16]。約30%というメタ解析データもあり[17]、その研究では全認知症症例の3.6%がパーキンソン病であった。パーキンソン病患者は、認知症を発症するリスクは、健常者の約5-6倍と見積もられており、パーキンソン病患者を8年間追跡調査した研究では、78%が認知症を発症した。

前頭側頭型認知症:Frontotemporal dementia (FTD)

かつてピック病と呼ばれていた若年性で初期から性格変化をきたす認知症は現在はFTDと呼ばれている。また広義の概念として前頭側頭葉変性症FTLD:Frontotemporal Lobar Degenerationがあり、意味性認知症 Semantic Dementia (SD)や進行性非流暢性失語 (Progressive nonfluent aphasia、PNFA) (特発性進行性失語 Primary progressive aphasia (PPA) と近縁)、進行性核上性麻痺: Progressive supranuclear parsy (PSP) なども含まれる。

ハンチントン病: Huntington disease (HD) [2]

感染

クロイツフェルト・ヤコブ病

HIV関連認知症

梅毒関連認知症

治療可能なもの(いわゆるtreatable dementia)

慢性硬膜下血腫

正常圧水頭症

甲状腺機能低下症

また、認知症患者のおよそ10%程度は混合型認知症(mixed dementia)であり、一般的にアルツハイマー病とその他の認知症(前頭側頭型や血管性型)を併発している[18][19]。

脳血管障害の場合、画像診断で微小病変が見つかっているような場合でも、これらが認知症状の原因になっているかどうかの判別は難しく、これまでは脳血管性認知症(VaD)と診断されてきたが、実際はむしろアルツハイマー病が認知症の原因となっている、いわゆる、「脳血管障害を伴うアルツハイマー認知症(混合型認知症)」である場合が少なくなく、純粋なVaDは7.3%と言われている[19]。

皮質性認知症と皮質下性認知症という分類がなされる事もある。血管障害性と変性性という分類もあり、Hachinskiの虚血スコアが両者の区別にある程度有用である。日本では従来より血管性認知症が最も多いといわれていたが、最近はアルツハイマー認知症が増加している。

軽度認知障害[編集]

軽度認知障害(Mild Cognitive Impairment:MCI)とは、正常老化過程で予想されるよりも認知機能が低下しているが、認知症とはいえない状態。認知症の前段階にあたるが、認知機能低下よりも記憶機能低下が主兆候となる。主観的・客観的に記憶障害を認めるが、一般的な認知機能・日常生活能力はほぼ保たれる。「認知症」の診断ができる程度に進行するまで、通常5〜10年、平均で6〜7年かかる。医療機関を受診した軽度認知障害では、年間10%から15%が認知症に移行するとされる。さらに、単に軽度の記憶障害のみの例より、他の認知障害を合わせて持つ例の方が、認知症への進行リスクははるかに高い(4年後の認知症への移行率は、記憶障害のみの場合は24%、言語・注意・視空間認知の障害のいずれかの合併例では77%であった)。

認知症における疾患修飾治療(disease-modifying therapy)、いわゆる根治療法を企図した100以上の臨床試験がすべて失敗に終わり、少なくともMCIの段階からの治療開始が望ましいと考えられている。しかし、MCIから認知症への進行を確実に食い止める治療法はまだ見つかっていない。

MCIの段階では、軽症であるがゆえにその背景にある病気、つまりアルツハイマー病の前駆段階なのか、血管性認知症の前駆段階なのかを判定するのがしばしば困難であること、さらに最近の報告(Brain 2013)では、80歳以上のアルツハイマー病の方の実に8割が何らかの脳血管障害を伴っていることが明らかとなり、脳血管障害に対する介入が、血管性認知症はもちろんのこと、アルツハイマー病の前駆段階であるMCI(MCI due to ADと呼ばれる)に対しても有効なのではないかという期待が世界中で高まっている。我が国でも、脳血管障害に対する治療薬がMCIに対して有効かどうかを確かめようとする医師主導治験(COMCID Study)が平成27年5月より始まっている[20]。

国立長寿医療研究センターの研究班がまとめた発表によると、認知症の前段階と言われるMCIの高齢者を4年間追跡調査してみたところ、14%が認知症になったものの、46%は正常に戻った。研究は、認知症患者ではない65歳以上の住民約4200人を2011年から4間追跡、国際的なMCI判定基準に基づく150項目に回答する形での認知機能検査により、最初の時点で約740人(18%)がMCIと判定された。4年後に同じ検査を行ったところ、MCIと当初判定された人の46%は正常範囲に戻っていた。この認知機能検査は、記憶力・注意力・処理速度・実行機能の4項目を検査するが、MCIの中でも、1項目だけスコアが低いタイプが正常に戻った割合が39〜57%であるのに対し、複数の項目のスコアが低いタイプは20%台であった。MCIの中でも、問題のある項目が少ないほど回復率が高い傾向があった。また、4年の間に認知症と診断された人の割合は、当初MCIと判定された人では14%と、当初正常だった人の5%に比べ、大幅に高くなってい

た。[21]

若年性認知症[編集]

若年性認知症(Young onset dementia, YOD)とは、65歳未満で発症する認知症[22]。有病率は研究途中ではあるが、45-64歳の人口10万あたりの男性で101-120人、女性で61-77人というデータがある[22]。

原因[編集]

危険因子[編集]

年齢

最大の危険因子である(特にアルツハイマー型)ことが知られている。23の疫学研究を基にしたメタ分析では、年齢とともにアルツハイマー型の発症率が指数関数的に上昇することが示された。また、75〜85歳の高齢者の追跡調査したthe Bronx Aging studyでは、認知症全体の発症率が85歳まではゆっくり上昇し、85歳を越えると急激に上昇する、というデータが得られている。

家族歴

片親が認知症の場合、本人が発症する危険は10〜30%上昇する。特に、片親が早期発症のアルツハイマー認知症の場合、本人発症の危険はかなり高くなる(例えば親の発症が50代前半なら、本人発症の危険は約20倍)。

遺伝因子

神経保護に関与するApolipoprotein Eの遺伝子型e4などがアミロイド沈着に関係すると言われる。他の遺伝子で危険因子として確定しているものはない。

血圧降下剤による薬害

高血圧症の治療に使われる血圧降下剤により、脳内酸欠による脳細胞の減少により発症する[要出典]。

ベンゾジアゼピン短期使用

ベンゾジアゼピンの短期使用は、認知症アルツハイマー

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